Planos de saúde não podem limitar despesas hospitalares ou tempo de internação

SÃO PAULO - Decisão do STJ (Supremo Tribunal de Justiça) torna abusiva a cláusula de contrato com plano de saúde que limita o valor a ser gasto com despesas médicas, além do tempo de internação.

Apesar de a justiça paulista ter considerado a cláusula legal, por julgar a sua descrição clara, a Quarta Turma do STJ entendeu que a cláusula era abusiva, principalmente por estabelecer montante muito reduzido, de R$ 6.500, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. "Esse valor é sabidamente ínfimo, quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame", explica o relator, ministro Raul Araújo.

O relator acrescentou que o bem segurado é a saúde humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado, como acontece com o seguro de bens materiais. "Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro", completa.

Segundo Araújo, a própria Lei 9.656/98, que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde, vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia intensiva.

O STJ afirmou na decisão que, "em observância à função social dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana", reconhece a nulidade da cláusula contratual.

Decisão
A ação judicial que deu início à discussão no STJ foi ajuizada pela famíliia de uma mulher que faleceu em decorrência de câncer no útero. A paciente ficou dois meses internada em UTI de hospital conveniado ao plano de saúde. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$ 6.500.

Segundo o STJ, uma decisão liminar fez com que o plano de saúde pagasse as despesas médicas até o falecimento da paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.

Danos morais
Araújo analisou o pedido de indenização por danos morais e materiais e ressaltou que ele se refere à recusa pela seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.

Em relação ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas deve ser reconhecido, se houver injusta e abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o simples aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve dano moral pela aflição causada à segurada.

Em decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar procedente a ação e improcedente a reconvenção. A cláusula contratual limitativa, tido como abusiva, foi anulada, e o plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais.

O valor da indenização foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.